Aanvraag schaderegeling gemeente Westerwolde

Voorwaarden

Contactgegevens

Datum aanvraag *

Voornaam

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

IBAN nr. *

Bent u ondernemer?

Dan graag uw bedrijfsgegevens aanvullen. Let op, zonder deze gegevens kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen.

Bedrijfsnaam

Rechtsvorm

KvK nr.

BTW nr.

Informatie incident

Beschrijving aanvraag *

Datum van het incident *

Tijd van het incident

Uitgebreide informatie incident

Wat is er gebeurd? *

Door welk handelen heeft de inwoner/ondernemer/onderneming schade geleden *

Heeft u aangifte gedaan? *

Ja

Nee

Als sprake is van lichamelijke of psychische klanten door het incident, graag toelichten.

Als sprake is van schade door het incident, graag toelichten!

Wat is het directe verband tussen de schade en het aanmeldcentrum Ter Apel? *

Hoe hoog wordt het bedrag van de schade geschat? *

Waaruit bestaat dit bedrag? *

Heeft u zelf schuld aan de ontstane situatie? Zo ja, graag toelichten.

Welke verzekeringen heeft u m.b.t. de schade? *

Op basis waarvan heeft de verzekeraar uw verzoek afgewezen? *

Wat vergoedt uw verzekering? *

Heeft u een eigen risico betaald aan de verzekeringsmaatschappij voor deze schade? *

Ja

Nee

Wat is het eigen risico? *

Hoe groot is de totale schade? *

Wat wordt door de verzekering vergoed? (zonder eigen risico) *

Welke restschade blijft er volgens u over? *

In onderstaand veld kunt u zelf nog dingen kwijt die van belang kunnen zijn.

Terug

Volgende

Kopie van bewijsstukken

Hier kunt u meerdere bewijsstukken zoals bijvoorbeeld foto's, facturen, betaalbewijzen, proces-verbaal van aangifte, polisvoorwaarden uploaden.

Bewijsstuk 1

Bewijsstuk 4

Bewijsstuk 2

Bewijsstuk 5

Bewijsstuk 3

Bewijsstuk 6

Aanvraag afronden

Uw naam *

Bedankt voor uw aanvraag.

Oeps er ging iets fout. Probeer het later opnieuw of stuur een mail.

Terug